
原文呈现
五苓散治腹泻
《伤寒论》五苓散医痰饮、蓄水,通利小便,施治范围较广,为经方重点之一,称“排尿之神”。疗多种水肿,有特殊作用,肝硬化水肿以之为王牌,加健脾、益气、消积药,功力很佳。白术、猪苓乃“洁净府”畅利膀胱之品;茯苓驱水,必须大量,30—60克,少则难见效果;桂枝、泽泻能降血压、下通尿道,若血压低下,皆要减量,或者割爱删去。老朽临床,常取其专题调理急性肠炎、慢性溏泻,一般5—10剂,可获成绩。若由寒邪所致,兼有腹痛,加炮附子10—20克,锦上添花,杆影立见。
1970年吾于新泰诊一少妇,医院印象慢性肠炎、肠应激综合征,患者大便稀薄,日行三四次,腹内隐痛,欢喜手按,压之则舒,面容青紫,舌苔白腻,脉搏沉迟,病史两个月,无下利完谷现象,要求速治。当时即给予此散,改为汤剂,计茯苓20克、泽泻10克、白术15克、猪苓10克、桂枝10克,增入炮附子20克(先煎一小时),每日一帖,分三次服。连吃一周,泻下便止;又饮四天,停药而愈;追踪半年,未再复发。过去认识单纯,只考虑投与“水逆”证,误解了这首良方。抚今思昔,深感知之甚少、孤陋寡闻。读书、实践不可间断,尽管人生短暂,也要急步追赶。
小郎中按
五苓散的经典方证原文是:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,胃热消渴者,五苓散主之。
发汗已,脉浮数烦渴者,五苓散主之。
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之。
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上栗起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。
寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也,小便数者,大便必硬,不更衣十日者,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散,利小便,发汗。本以下之,故心下痞。与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,属五苓散。
假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
临床中抓住口渴,小便不利,饮水易吐,脐下悸动,舌淡苔白或白滑的主症即可使用五苓散。无论是水肿还是腹泻还是其他疾病,我们重点就是要抓住五苓散的病机特点和方证特点使用此方。本方的病机是脾肾、三焦气化功能失调,水液代谢紊乱。
本文中张老提到使用此方时的一些注意事项希望引起学者重视,茯苓大量驱水,桂枝、泽泻降压这都是张老临床中的用药经验,也是我们使用本方时应该注意的一些细节问题,在辨证论治准确无误的情况下,这些细节往往是影响疗效好坏的关键。
文中医案张老治疗一个久病的女性,大便稀溏,日3-4次,腹痛,喜按,这些症状特点可以判断出是一个虚证,面容青紫,舌苔白腻,脉沉迟,可以判断患者是一个虚寒证,没有完谷不化的症状,说明患者脾阳尚可,因此张老选择了五苓散加附子治疗,收到很好疗效。尤其是加附子既能增强温阳化气之功,又能止痛。
文末张老告诫我们,为医者要不断读书学习,不断临床实践,相互交流学习,只有这样才能让自身的理论和临床更完善,扩大自己的认知范围,突破思维的天花板。
文章来源: 国医大师张志远精华录
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