原文呈现
五苓散治腹泻
《伤寒论》五苓散医痰饮、蓄水，通利小便，施治范围较广，为经方重点之一，称“排尿之神”。疗多种水肿，有特殊作用，肝硬化水肿以之为王牌，加健脾、益气、消积药，功力很佳。白术、猪苓乃“洁净府”畅利膀胱之品；茯苓驱水，必须大量，30—60克，少则难见效果；桂枝、泽泻能降血压、下通尿道，若血压低下，皆要减量，或者割爱删去。老朽临床，常取其专题调理急性肠炎、慢性溏泻，一般5—10剂，可获成绩。若由寒邪所致，兼有腹痛，加炮附子10—20克，锦上添花，杆影立见。
1970年吾于新泰诊一少妇，医院印象慢性肠炎、肠应激综合征，患者大便稀薄，日行三四次，腹内隐痛，欢喜手按，压之则舒，面容青紫，舌苔白腻，脉搏沉迟，病史两个月，无下利完谷现象，要求速治。当时即给予此散，改为汤剂，计茯苓20克、泽泻10克、白术15克、猪苓10克、桂枝10克，增入炮附子20克（先煎一小时），每日一帖，分三次服。连吃一周，泻下便止；又饮四天，停药而愈；追踪半年，未再复发。过去认识单纯，只考虑投与“水逆”证，误解了这首良方。抚今思昔，深感知之甚少、孤陋寡闻。读书、实践不可间断，尽管人生短暂，也要急步追赶。
小郎中按
五苓散的经典方证原文是：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，胃热消渴者，五苓散主之。
发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。
伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日者，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散，利小便，发汗。本以下之，故心下痞。与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，属五苓散。
假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
临床中抓住口渴，小便不利，饮水易吐，脐下悸动，舌淡苔白或白滑的主症即可使用五苓散。无论是水肿还是腹泻还是其他疾病，我们重点就是要抓住五苓散的病机特点和方证特点使用此方。本方的病机是脾肾、三焦气化功能失调，水液代谢紊乱。
本文中张老提到使用此方时的一些注意事项希望引起学者重视，茯苓大量驱水，桂枝、泽泻降压这都是张老临床中的用药经验，也是我们使用本方时应该注意的一些细节问题，在辨证论治准确无误的情况下，这些细节往往是影响疗效好坏的关键。
文中医案张老治疗一个久病的女性，大便稀溏，日3-4次，腹痛，喜按，这些症状特点可以判断出是一个虚证，面容青紫，舌苔白腻，脉沉迟，可以判断患者是一个虚寒证，没有完谷不化的症状，说明患者脾阳尚可，因此张老选择了五苓散加附子治疗，收到很好疗效。尤其是加附子既能增强温阳化气之功，又能止痛。
文末张老告诫我们，为医者要不断读书学习，不断临床实践，相互交流学习，只有这样才能让自身的理论和临床更完善，扩大自己的认知范围，突破思维的天花板。
文章来源: 国医大师张志远精华录
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